請填寫所有資料 姓名 ： (English)     (中文) 聯絡電話 ： (日間)     (夜間) 傳真號碼 ： (如適用) 身份証號碼 ： - XXX (X) 性別 ： 請選擇 男 女 出生日期 ： 年 月 日 電郵 ： 通訊地址 ：     地區 ： 請選擇 ----- 港島區 ----- 香港仔 金鐘 鴨利洲 銅鑼灣 中環 柴灣 深水灣 跑馬地 半山 北角 薄扶林 鰂魚涌 淺水灣 西環 西灣河 筲箕灣 石澳 石塘咀 上環 赤柱 山頂 灣仔 ----- 九龍區 ----- 長沙灣 鑽石山 何文田 紅磡 佐敦 九龍灣 九龍城 九龍塘 觀塘 荔枝角 藍田 鯉魚門 樂富 旺角 牛頭角 太子 新蒲崗 深水埗 石硤尾 大角咀 土瓜灣 尖沙咀 青衣 慈雲山 黃大仙 油麻地 油塘 ----- 新界區 ----- 粉嶺 葵涌 馬鞍山 西貢 深井 沙田 上水 大埔 天水圍 將軍澳 荃灣 屯門 元朗 ----- 離島區 ----- 赤臘角 長洲 愉景灣 南丫島 大嶼山 馬灣 坪洲 東涌 不適用 \ 城市／國家 ： 香港　 其他（請註明： ） 教育程度 ： 請選擇 小學或以下 中學 大專 大學或以上 職業類別 ： 請選擇 經理及行政人員 專業人員 文職人員 技術人員 銷售人員 家庭主婦 學生 其他 （請註明： ） 工作地區 ： 請選擇 不適用 ---- 港島區 ----- 中西區 港島東 港島南 灣仔 ---- 九龍區 ---- 九龍城 觀塘 深水埗 黃大仙 油尖旺 ---- 新界區 ---- 離島 葵青 新界北 西貢 沙田 大埔 荃灣 屯門 元朗 不適用 婚姻狀況 ： 單身　 已婚 子女數目 ： 家中長者數目 ： 個人平均月入 ： 請選擇 10,000 或以下 10,001 - 20,000 20,001 - 30,000 30,001 - 40,000 40,001 或以上 喜愛的優惠模式 ： 請選擇 試用裝 加送產品份量 積分 折扣 現金優惠券 贈品 免費身體檢查 其他 （請註明： ） 喜愛的聯絡方法 ： 請選擇 郵寄 電話 電郵 傳真 短訊 其他 （請註明： ） 關心的健康問題 ： 腸胃病 肝病及膽病 睡眠問題　 血液問題 耳鼻喉問題 內分泌問題 情緒病 風濕　 傳染病 腦部問題 癌症 牙疾 眼疾 心血管問題 腎病 皮膚病 婦女病 骨骼問題 呼吸系統問題 糖尿病 血壓問題 頭痛 善忘 更年期 生殖系統問題 其他 （請註明： ） 你從何得知 本品牌的產品 ： 請選擇 報章 雜誌 萬寧 屈臣氏 朋友介紹 華潤堂 藥房 電視 戶外廣告 銷售 / 售貨員 互聯網 其他 （請註明： ） 本人願意收到「草姬會New ImMAX Club」寄出之會員通訊。 條款及細則： 「草姬會New ImMAX Club」收集之個人資料將有機會成為日後推廣活動資訊用途。 「草姬會New ImMAX Club」只會在你的同意下，或《個人資料私隱》條例所允許下，才會使用你的資料作為其他用途。 同意條款及細則